新机构新形势 医保治理体系的两大愿景

    添加日期:2018-6-19 阅读:287

    新组建的国家医疗保障局无疑为医保事业的发展带来了新机遇,很多人都在翘首期盼这阵东风能真正吹响医保现代化治理的号角。在新时代、新背景、新机遇下建立新的医保治理体系,期待能够解决以前解决不了的问题,期待能够办成以前办不成的事。

    期待解决的突出问题

    本次机构调整新组建国家医疗保障局,将原来分散在各个部门的医疗保障职能整合到了一起,有利于减少沟通成本,提高工作效率。但这还不够,还有一些更深层的问题,希望能够得以解决。

    首先,是解决决策机制的异化问题。医疗保险有自身的客观发展规律和内部运行规律,在全民医保制度建立之初,政策设计的框架是遵循这些规律的。近些年来随着新医改的推进,医保渐渐被赋予了更多配合政府民生工程的任务,更多地服从或者顺应了新医改中其他方面改革的需要,在这个过程中,医保的发展可能会与客观规律有所偏离。

    比如之前有些地方一再用行政命令的手段一味扩大保障范围、提高保障水平,在特定的历史阶段,这样做有其历史必然性;但是展望未来,当中国的全民医保体系已经基本建立,当进入新的发展时代,这种做法非长久之计,也非长远之道。希望今后能够建立医保的决策规则,决策要论证,论证要尊重和遵循客观规律。

    第二,是第三方购买机制被削弱的问题。医保作为第三方,代表参保人的利益,购买合理的、必要的医疗服务,利用一整套杠杆和管理工具来制约医疗服务行为,引导医疗资源合理配置。实践证明,这种第三方购买机制的确起到了相应的作用。

    但“引导”不等于“决定”,在近些年来,医保被“神话”成了决定医改成败的首要关键,同时也被动地成为其他相关改革的出资方,这样的角色定位有点尴尬。这次成立国家医疗保障局,体现了医保第三方购买的地位,还希望下一步第三方购买机制能够重启与强化。

    第三,是多层次医疗保障体系的短板问题。多层次医疗保障体系应该包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等,基本医疗保险是这个体系中最基础的部分,但绝不是唯一的部分。目前,我国的多层次医疗保障体系各个部分之间发展不均衡,基本医保发展得相对充分,补充医保需要完善,医疗救助尚未完全兜住底,因此出现了“医保扶贫”的任务,让基本医保干了医疗救助的事;而商业健康保险还比较稚嫩,应有相当大的发展空间。这些不足构成了多层次医疗保障体系里的短板,会使得基本医疗保险责任太大,产生的效应被部分抵消。

    第四,是服务能力困境问题。医保体系建设历经20年,基本医保已经全民参保,但经办人员的增加与服务对象的增长一直不匹配,人手不足是显而易见的,且服务能力也有待提高。如何满足超过13亿参保人员的服务需求?

    前面分析的多层次的医疗保障体系有短板,与医保服务能力不足的问题结合在一起,共同衍生出了商保与社保的关系不清楚的问题:商保本身尚待发展,社保虽然发展起来但是能力不足,政府为鼓励商保发展,将社保的一部分业务由经办机构委托给商保,在这种情况下,衍生出的大病保险应该属于基本保险还是补充保险呢?商保除了承办大病保险,该如何发展真正意义的商业健康保险呢?这组关系需要厘清,还希望下一步能够有所规划。

    期待办成的两件事情

    这两件事情,一件是医保对医药市场价格的话语权,一件是医药价格形成的市场机制。

    市场上的常理是,谁买单,谁询价。自2009年起,医保为了建立药品谈判机制一直在努力,但由于体制掣肘,直到2017年才得以启动首轮谈判,非亲历者怎知个中甘苦。随着国家医保局成立,职能整合,医保行使对医药市场价格的话语权应该是件顺理成章的事情。

    迄今为止,药品进入医院及定价的途径是招标采购,实行多年,质疑越来越多,不仅滋生了行业的灰色交易,还产生了“唯低价是取”的倾向。不曾想,谷贱伤农,药贱就不会伤药商么?一部分好药、低价药消失了,已是不争的事实。经济学与生活现实告诉我们,在市场调控方面,行政手段往往是滞后的,力量并不如市场那只“看不见的手”。药品也是商品,在市场经济的大潮中,也应该通过市场化的方式来形成产品价格。诚然,对药品这种特殊商品,政府需要更严格的监管。希望能够利用医保局建立的契机,来一次真正的改革,让药品招标采购既换汤又换药。

    服务能力的思考

    常言道,医保这一行靠的是“三分政策,七分管理”。医保工作有其复杂性与特殊性,在制度、政策确定后,仍会面临各种各样的具体问题。医保经办不仅日常事务繁重,且专业性强、技术含量高,在中国这个世界第一人口大国,医保经办还面临着怎样运行庞大的医保体系和怎样为超过13亿参保人提供满意服务的重任。

    而医保经办工作既有行政职能又有事务性职能,现有的参公管理的事业单位的经办机构设置其实与医保经办要求并不十分匹配,人员编制有限,经费不足,激励不足,也不利于专业的医保人才的培养。近几年,老一辈医保人或陆续退休,或被轮岗,专业性难免打折扣。

    对此,下一步应该如何破局?随着国家医疗保障局的成立,建议考虑将医保服务能力的建设列入规划。

    首先要确定方向。将国际通行做法与中国国情相结合??梢钥悸窃诓煌牟慵督煌墓ぷ髦澳苡牖剐灾史挚?。比如中央与省级的经办机构原承担的行政职能可作为行政序列,其职能主要是行业管理和医疗服务监管; 具体经办的事务性职能可分离出来,单独设立相关机构。地市级及以下机构主要承担事务性的职能。而这些机构的设置和职能,应该通过相关法律法规予以明确。

    接下来是设计储备。需要及早谋划。方案应该包含机构设置、岗位设置、人员配备、专业结构、经费供给和使用、激励机制、内部运行机制、外部监督制约机制,等等。比较重要的一点是,单独设立的相关机构的经费来源怎么办?可以为决策者提供两条备选的路径:或政府购买服务,或从基金中按一定比例提取。在财力吃紧的地区,政府购买服务恐难以落实。以上相当于通常说的去行政化。

    北京pk10投注网平台 www.m912.com.cn 同时要争取条件,包括争取财政部门能够修订社会保险基金管理办法和财务通则,否则建立的机构将无法列支,兵马未动粮草先断。

    最后一点很重要,那就是选择时机。医保部门无法自己进行孤立的改革。当前情况是,如果公立医院没有先去行政化,而医保经办机构去行政化了,行政权力的不对等会使医保经办机构失去有效的监督和管理工具,难以预料会出现什么问题。

    相关关系的处理

    最后,新的国家医疗保障局与医疗保障治理体系的建立,还有一些相关关系需要处理。

    其一,与全国统一的社会保险公共服务平台是什么关系?建立全国统一的社会保险公共服务平台,是十九大报告提出的。鉴于前面已经阐述了医保经办的专业性和技术性,因此医保信息系统是应该专门设计的,由具有相当水平的医保经办专业人士提出业务需求。医保信息系统在社会保险公共服务平台上和相关部门交换数据。

    其二,与新调整的卫健委关系如何?可以预料的是,协调事项没有减,协调力度是挑战。

    其三,与人社部的关系中,别遗漏了工伤保险。在医疗服务管理方面,工伤保险与医疗保险关系密切,需要统筹考虑。

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